La qualité d’observance thérapeutique chez les patients schizophrènes

Chahrazed Benmouhoub et Ryma Benstiti. Université Abderrahmane mira de Bejaia. Faculté des Sciences Humaines et Sociales. Juillet 2019

Extrait de l’introduction: “ La schizophrénie touche plus de 21millions de personnes dans le monde ; En Algérie le nombre de schizophrènes est estimé à 400000 cas; c’est une pathologie qui est aussi fréquente chez l’homme que chez la femme ; elle débute précocement chez l’homme (15-25ans moyenne 23ans) que chez la femme (25-35moyenne 28ans). Elle représente un véritable problème de santé publique, les souffrances qu’entrainent les incapacités et les couts pour l’individu, famille et société sont immenses et représentent un lourd fardeau. L’évolution de cette affection se fait dans 50% des cas vers les rechutes qui sont dues principalement à la mauvaise observance thérapeutique. Le progrès thérapeutique en psychiatrie depuis plus de 50ans ont suscité de nombreuses réflexions autour de l’adhésion des patients aux traitements prescrits. De nombreuses études ont pu démontrer que seul un patient sur deux prenait son traitement psychotrope tel qu’il avait été préconisé par son médecin, chiffre impressionnant mais assez comparable aux taux d’adhésion des patients présentant des pathologies lourdes dites somatiques comme l’Hypertension artérielle(HTA) et diabète. En psychiatrie, la mauvaise observance thérapeutique demeure un réel problème, tout en sachant que la schizophrénie doit être traitée pendant toute une vie ; la médication reste le principal élément d’un traitement efficace ; malheureusement dans un tiers des cas les médicaments ne sont pas efficaces et il arrive que les personnes souffrantes de schizophrénie réduisent ou arrêtent pour diverses raisons leur traitement ce qui est à l’origine des rechutes. De surcroit, les schizophrènes souffrent plus souvent des maladies infectieuses ou affections cardio-vasculaires ainsi que des troubles endocrino-métaboliques (diabète) susceptibles de mettre leur vie en danger d’autant que leur compliance au suivi médical de ces affections n’est pas facilitée par leur psychopathologie. Notre étude porte son intérêt sur la qualité d’observance thérapeutique chez les malades schizophrènes puisque les rechutes sont fréquentes avec tendance à des hospitalisations nombreuses et rapprochées.»

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Projets de naissance en soins palliatifs : élaboration d’un chemin clinique à l’hôpital Nord de Marseille

Marine Castel. Projets de naissance en soins palliatifs : élaboration d’un chemin clinique à l’hôpital Nord de Marseille. Gynécologie et obstétrique. 2016.

Résumé:

« Introduction à l’étude : Avertis de la découverte d’une anomalie particulièrement sévère du fœtus, certaines femmes souhaitent poursuivre leur grossesse et rencontrer leur enfant vivant à la naissance. Un projet de naissance en soins palliatifs sera construit par une équipe pluridisciplinaire, qui devra trouver le moyen de préserver une cohérence d’intentionnalité et de discours dans l’accompagnement et la prise en charge de ces femmes et de ces couples. Objectif : Elaborer, sous la forme d’un chemin clinique, une fiche « guide » permettant de guider et d’harmoniser la prise en charge des couples et des nouveau-nés, de la découverte d’une anomalie pendant la grossesse et jusqu’au décès néonatal potentiel, à l’hôpital Nord de Marseille. Matériel et méthode : Etude bibliographique depuis 2005 incluant 19 articles. Les critères d’inclusion sont : Les études rétrospectives, les revues de la littérature, les consensus professionnels. Articles en Français. Les critères de non inclusion sont : Les articles publiés dans une langue étrangère, avant 2005.

Résultats : Les modalités du processus décisionnel, du suivi de grossesse, de prise en charge et d’accueil et nouveau-nés à la naissance, d’utilisation des médicaments à visée antalgique ont été recherchés et décrit dans l’article. Conclusion : Le chemin clinique élaboré dans cette étude s’appui sur la littérature francophone et n’est pas adapté à l’hôpital Nord. Il devra donc être ajusté secondairement aux spécificités propres à cet hôpital. Par ailleurs, il semble nécessaire de développer la recherche et les publications à haut niveau de preuve dans le domaine des soins palliatifs néonatals. »

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La psychomotricité comme soutien à la relation mère-enfant au sein de groupes médiatisés par le toucher : le toucher face aux carences

Morgane Serizay. La psychomotricité comme soutien à la relation mère-enfant au sein de groupes médiatisés par le toucher : le toucher face aux carences. Médecine humaine et pathologie. 2017.

Résumé:

« Dès les premiers temps de la vie, le développement de l’enfant nécessite un environnement suffisamment bon et sécure. Sa principale figure d’attachement, la mère, assure cette fonction de prendre soin, de par ses capacités maternantes. Mais lorsque la maman est en difficulté, et présente une indisponibilité psychique ou un comportement dystimulant, l’enfant est face à un vide ou à une défaillance et met en place des comportements déviants. Le lien mère-enfant est alors mis à mal. Comment la psychomotricité peut-elle intervenir auprès de ces dyades mères/enfants qui présentent des difficultés d’accordage ? Quel intérêt peut notamment avoir le toucher comme médiation de soin ? C’est l’objet de ce mémoire. C’est à travers deux groupes thérapeutiques différents – un groupe massage et un groupe piscine – dans lesquels évoluent des parents et leurs enfants, que sera interrogée cette médiation. En effet, Comment peut-elle soutenir et étayer la relation mère-enfant, en considérant la dimension groupale ? L’objet de la discussion de ce mémoire sera tout d’abord de montrer l’intérêt du toucher dans le soutien à la relation, puis de réfléchir sur les modalités d’un tel groupe, et enfin d’interroger ma place de future psychomotricienne au sein de ces dispositifs thérapeutiques. »

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Inclusion scolaire et mise en place d’un accompagnement médico-psychologique précoce pour les enfants présentant un Trouble du Spectre de l’Autisme

Gaëtan Briet. Inclusion scolaire et mise en place d’un accompagnement médico-psychologique précoce pour les enfants présentant un Trouble du Spectre de l’Autisme. Psychologie. Université Rennes 2, 2019. Français. ffNNT : 2019REN20020ff. fftel-02290590f

Résumé : « L’inclusion scolaire des enfants en situation de handicap devient une priorité des politiques éducatives. Les enfants ayant un Trouble du Spectre de l’Autisme (TSA) sont donc concernés par ces transformations. Cette thèse qui s’inscrit dans le champ de la psychopathologie développementale poursuit un double objectif. D’une part, il s’agit d’analyser les trajectoires développementales d’enfants ayant un TSA scolarisés dans le cadre d’un dispositif innovant d’inclusion (étude 1). D’autre part, il s’agit d’évaluer les effets de deux interventions de médiation par les pairs, appliquées dans le cadre de la théorie socio-constructiviste du développement, et mises en œuvre en situation de jeu symbolique (étude 2) ou de travail sur une tablette numérique (étude 3). Au total, 18 enfants ayant un TSA et 26 au développement typique ont pris part à cette thèse. Après deux ans de suivi longitudinal, les résultats de l’étude 1 montrent que les enfants ayant un TSA progressent sur le plan du développement cognitif et socio-communicatif, et ce malgré une importante variabilité interindividuelle. L’ampleur des progrès réalisés par les enfants est associée à plusieurs facteurs tels que l’âge chronologique, le niveau de fonctionnement intellectuel non-verbal et le niveau de langage. Les résultats des études 2 et 3, quant à eux, montrent que d’entraîner les enfants typiques à interagir avec leurs camarades ayant un TSA peut avoir des effets bénéfiques sur les compétences socio-communicatives de ces derniers. Chez tous les enfants typiques, une augmentation du nombre de conduites de tutelle est également observée suite à la mise en œuvre de l’intervention. Cela ouvre des perspectives prometteuses en termes de pratiques éducatives susceptibles d’être mises en œuvre en milieu scolaire pour favoriser l’inclusion des élèves ayant un TSA.»

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Quand résonne la voix de la cantatrice

Marcellesi Charles, « Quand résonne la voix de la cantatrice », Analyse Freudienne Presse, 2019/1 (N° 26), p. 83-90. DOI : 10.3917/afp.026.0083. URL : https://www.cairn.info/revue-analyse-freudienne-presse-2019-1-page-83.htm

Résumé: “ Certains faits de la psychopathologie de la vie quotidienne (les phénomènes hypnagogiques de l’endormissement), les réminiscences de cette mauvaise rencontre avec le réel que constitue le trauma, un cas clinique de ce que De Clérambault appelait psychoses passionnelles (ici plus précisément, un cas d’érotomanie) et son phénomène particulier d’inertie dialectique, enfin l’autisme infantile, nous permettront d’avancer l’hypothèse que la question de la réminiscence dans la psychose se repère dans un glissement de la forclusion du signifiant du Nom-du-Père vers la forclusion du sens.
Dans la vie quotidienne, les phénomènes hypnagogiques lors de l’endormissement sont-ils un phénomène « d’échappement » du refoulé ? Rappelons ce que sont ces états marqués à l’enregistrement de l’électroencéphalogramme par la coexistence d’ondes alpha, celles qui sont émises par le cerveau en état de conscience, au repos lors de la rêverie diurne ou de la méditation, avec des ondes thêta associées au sommeil réparateur. Cela correspond à une réduction de l’activité du cortex préfrontal impliqué dans les comportements sociaux et dans les processus organisationnels et décisionnels : une telle combinaison permet finalement, dans un temps bref qui n’excède pas quelques minutes, la simultanéité du fonctionnement du sommeil paradoxal, du rêve, caractérisé par son libre flux de pensées et d’associations, avec un éveil suffisant pour avoir conscience du phénomène.
Il existe des pathologies de l’hypnagogie, qu’il s’agisse de la « paralysie du sommeil », ou encore de formes rares de narcolepsie lors desquelles le sujet, au lieu de s’endormir brutalement, reste éveillé en étant envahi par des visions terrifiantes (venues donc du réel et sans rapport avec l’ambiance) qui lui font développer une phobie de l’endormissement.»

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Prise en charge d’une personne démente en fin de vie et de sa famille : rôle d’une psychologue en service spécifique Alzheimer

Jennifer Oliver. Prise en charge d’une personne démente en fin de vie et de sa famille : rôle d’une psychologue en service spécifique Alzheimer. Médecine humaine et pathologie. 2015. <dumas-01250691

Extrait de l’introduction :  « La démarche de formation en accompagnement et fin de vie s’ancre sur un besoin fondamental de réfléchir à la fin de la vie des personnes que je rencontre. Il me semble que l’évolution historique des maisons de retraite est très singulière et a amené une difficulté dans la manière de prendre en charge les résidents. De mouroirs où les personnes au bout de leur vie dépérissaient, le plus souvent dans la solitude et trop souvent dans la violence, les établissements sont aujourd’hui des prestataires de services, encadrés par la loi 2002-2 1 visant à 1 Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. 6 éradiquer les comportements de maltraitance, en remettant les personnes en situation d’acteur de son « projet de vie ». Et c’est sur ce tableau plein de promesses que survient « l’injonction » des directives anticipées. Ainsi ces directives sont souvent négligées, remplies rapidement, voir même oubliées, pour d’évidentes raisons, me semble-t-il, d’évitement. Car comment s’occuper en même temps de la vie et de la mort de quelqu’un ? Ce postulat, s’il n’est pas approfondi et réfléchi, ne peut aboutir qu’à un oubli de cet aspect important du travail de soignant en maison de retraite : les résidents vont mourir. Il est d’ailleurs intéressant pour moi de remarquer qu’il m’a fallu plusieurs semaines de D.U. pour admettre ma légitimité au sein de cette formation ; je pensais qu’il n’y avait pas de situations palliatives en EHPAD. Mon récit de situation complexe authentique relate cette difficulté à envisager la mort à un niveau institutionnel, et à travailler en équipe lorsque la situation « dérape ».»

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Contribution des tests cognitifs à la démarche d’évaluation diagnostique du TDAH présentation mixte chez les filles et les garçons âgés de 8 à 15 ans

Annie-Claude Perrault. Essai présenté comme exigence partielle du Doctorat en psychologie, avril 2019, Université du Québec à Montréal.

Résumé : Il est généralement reconnu que le trouble du déficit de 1′ attention avec hyperactivité (TDAH) soit associé à des déficits cognitifs, notamment dans le domaine des fonctions attentionnelles et exécutives. Depuis plusieurs années maintenant, des chercheurs tentent de dresser avec plus de finesse le profil cognitif associé au TDAH. Cela permet une meilleure compréhension de la nature du trouble, mais également d’orienter et de raffiner la démarche d’évaluation diagnostique. Or, la démarche classique d’évaluation du TDAH se base essentiellement sur les critères diagnostiques énoncés dans le DSM-5 et s’appuie sur la présence ou non de certains comportements cibles (inattention, hyperactivité et impulsivité) dans les divers milieux de vie de 1′ enfant. Considérant que des limites pouvant diminuer la fiabilité du diagnostic sont associées à cette façon de procéder, dont le nombre élevé de faux positifs qu’elle génère, et compte tenu du fait que des déficits cognitifs soient associés au trouble, de plus en plus d’auteurs recommandent d’adopter une démarche d’évaluation multimodale, incluant 1′ évaluation cognitive, afin de pallier les limites de la démarche classique d’évaluation et d’améliorer la fiabilité du diagnostic de TDAH. Malgré cela, peu d’études se sont intéressées à la valeur prédictive des épreuves cognitives sur le diagnostic de TDAH. Quelques unes ont montré que l’évaluation de certaines mesures cognitives permet de distinguer les jeunes qui ont un TDAH de ceux qui présentent un développement typique. Toutefois, ces études présentent des limites et ne permettent pas d’évaluer la valeur prédictive des mesures cognitives pour distinguer les jeunes qui ont un TDAH de ceux ayant d’autres problèmes d’adaptation nécessitant une consultation clinique, ce qui constitue une lacune en matière de diagnostic différentiel. Cet essai s’inscrit donc dans ce courant et s’intéresse à la relation prédictive qui existe entre des mesures des fonctions attentionnelles et exécutives et le diagnostic de TDAH avec présentation mixte dans une population clinique de jeunes qui consultent pour des difficultés d’adaptation, en tenant compte du sexe. Afin de répondre à la question soulevée, une étude rétrospective est menée à partir d’un échantillon clinique composé de 125 enfants, dont 30 filles et 95 garçons, tous âgés entre 8 et 15 ans inclusivement (M = 10.39 ans). Pour chaque enfant, les informations suivantes sont considérées : les résultats aux épreuves cognitives qui permettent 1′ évaluation des fonctions attentionnelles et exécutives, et le diagnostic posé par le médecin traitant. La relation entre les performances aux épreuves cognitives et le diagnostic de TDAH présentation mixte est évaluée à l’aide x d’analyses discriminantes. Les mesures de sensibilité, de spécificité, de rapports de vraisemblance et de rapport de cotes diagnostic ont été calculées. Les résultats révèlent que les épreuves mesurant l’inhibition cognitive (évaluée par le nombre total d’erreurs commises à la condition 3 du sous-test interférence couleur mot de la batterie D-KEFS), l’inhibition d’une réponse motrice (évaluée par le nombre d’erreurs de commission à 1′ épreuve du CPT Il) et 1′ attention soutenue visuelle (évaluée par l’indice de confiance à l’épreuve du CPT Il) sont celles qui permettent de prédire avec le plus de précision le diagnostic de TDAH présentation mixte. À elles seules, ces trois mesures classent correctement près de 80% des participants, avec une sensibilité de 80% et une spécificité de 78%. De plus, les résultats indiquent que l’association entre le TDAH et ces trois variables ne diffère pas entre les filles et les garçons. Dans 1′ ensemble, ces résultats montrent la pertinence de ces trois épreuves cognitives pour prédire le diagnostic de TDAH mixte. De plus, ils suggèrent que dans le cadre d’une évaluation multimodale, l’évaluation des fonctions exécutives et attentionnelles, et plus particulièrement des capacités d’inhibition et d’attention soutenue, pourrait aider à identifier les jeunes ayant un TDAH présentation mixte dans une population clinique de jeunes qui consultent pour des difficultés d’adaptation, et contribuer à améliorer la fiabilité de la démarche diagnostique. Ceci mérite toutefois d’être encore étudié. Ainsi, d’autres études devraient être menées afin d’évaluer si ces épreuves contribuent à la précision du diagnostic lorsqu’il est effectué dans une approche multimodale qui inclut aussi 1′ observation des comportements caractéristiques du TDAH mixte. »

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Les approches non-pharmacologiques des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence dans la prise en charge des personnes ayant un trouble neurocognitif majeur de type Alzheimer ou une maladie apparentée par les infirmières en Groupe de Médecine Familiale

Nathalie Dame. Mémoire présenté à la Faculté́ des Lettres et des sciences humaines en vue de l’obtention du grade de maître ès arts (M.A.) en gérontologie. Université de Sherbrooke, avril 2019

Résumé : « Dans un contexte de vieillissement de la population québécoise, qui prévoit que 25% des habitants seront âgés de 65 ans et plus en 2030 (Institut de la Statistique du Québec, 2015) et sachant que les risques de développer un trouble neurocognitif majeur (TNCM) augmentent avec l’âge, le nombre de personnes aux prises avec un TNCM au Québec pourrait passer de 120 000 en 2015 à plus de 200 000 en 2030 (Bergman et al., 2009). Or, 90% des personnes souffrant de TNCM présentent des manifestations comportementales en plus de déficits cognitifs à un moment de leur parcours (Engasser et al., 2015). Deux catégories d’interventions existent pour la gestion des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) : les interventions pharmacologiques et les interventions non pharmacologiques (Benoit et al, 2005). Comme les écrits tendent à montrer que les interventions pharmacologiques génèrent des effets iatrogènes (Engasser et al, 2015, Cohen –Mansfield, 2103, Martini de Oliveira et al., 2015) et démontrent une efficacité limitée (Engasser et al, 2015), il importe donc d’intégrer des interventions non-pharmacologiques à la prise en charge de la clientèle aux prises avec un TNCM. Au Québec, dans le cadre du Plan Alzheimer, le Ministère de la Santé et des Services Sociaux (MSSS) a émis toute une série de publications préconisant l’intégration et le suivi systématique d’approches non-pharmacologiques. La présente étude s’intéresse donc à l’intégration et au suivi d’approches non-pharmacologiques par la première ligne et vise quatre objectifs principaux: 1) Brosser le portrait actuel de la situation québécoise quant à l’utilisation, par les Groupes de Médecine Familiale (GMF) dans le cadre du Plan Alzheimer, des approches non-pharmacologiques lors de la prise en charge globale par les infirmières des personnes présentant un TNCM; 2) Évaluer la mise en œuvre des processus de prise en charge émis par le MSSS relatives à l’intégration et au suivi des approches non-pharmacologiques dans le cadre du Plan Alzheimer; 3) Identifier les facteurs facilitants et les obstacles à l’intégration, à la mise en œuvre et au suivi des approches non-pharmacologiques en GMF; 4) Dégager les potentiels supplémentaires d’intégration des approches non-pharmacologiques à l’intervention globale pour ces clientèles dans le contexte de la première ligne en GMF. Le type de devis utilisé pour la réalisation de cette étude est un devis mixte comprenant un volet quantitatif supporté par un questionnaire à choix multiples et réponses courtes rempli par 20 infirmières de GMF formées au Plan Alzheimer dans 6 régions du Québec et un volet qualitatif descriptif basé sur des entretiens semi-dirigés avec 4 infirmières ayant participé au volet quantitatif. L’analyse des données a montré qu’au moment de l’étude, les approches non-pharmacologiques étaient peu intégrées au traitement et encore moins suivies par les infirmières en GMF lors de la prise en charge de personnes présentant des TNCM associés à des SCPD et vivant à domicile. Il existe un écart significatif entre le processus clinique suggéré par le MSSS et la pratique des infirmières en GMF des régions participantes. Enfin la formation, les méthodes de travail, les bonnes pratiques, la collaboration des professionnels, l’organisation du travail, la connaissance des effets des approches non-pharmacologiques, la disponibilité et de l’accessibilité de celles-ci dans la communauté et le volet des aidants sont des éléments à considérer pour améliorer l’intégration et le suivi des approches non-pharmacologiques pour la clientèle présentant un TNCM en contexte domiciliaire.»

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Évaluation auditive des capacités de traitement des émotions : piste pour améliorer le diagnostic d’autisme chez des patients déficients visuels

Louise Balon. Évaluation auditive des capacités de traitement des émotions : piste pour améliorer le diagnostic d’autisme chez des patients déficients visuels. Sciences cognitives. 2019. ⟨dumas-02171027⟩

Résumé : « La déficience visuelle peut impacter différents aspects du développement ce qui soulève fréquemment des difficultés concernant le diagnostic de troubles du spectre autistique. Il nous a alors semblé important de chercher une piste pour faciliter ce diagnostic. L’objectif de l’étude était de mettre en évidence des différences dans le traitement des émotions en modalité auditive entre des sujets déficients visuels et des sujets porteurs de troubles du spectre autistique. Nous avions formulé l’hypothèse que les sujets porteurs de troubles du spectre autistique seraient significativement moins performants que les sujets déficients visuels. Pour répondre à cette question, nous avons créé un test en modalité auditive composé de trois épreuves : reconnaissance des émotions dans des phrases, reconnaissance des émotions dans des extraits musicaux, compréhension des émotions dans des scénarios sociaux. Les patients déficients visuels semblent plus performants que les patients porteurs de troubles du spectre autistique en particulier dans la compréhension des émotions ressenties par un personnage dans un scénario. Les résultats obtenus vont donc dans le sens de notre hypothèse. Toutefois, il convient de noter que l’expérience présentée n’a été réalisée qu’à titre préliminaire et que le faible nombre de sujets testés (30) ne permet pas de formuler une conclusion définitive. La différence observée permet tout de même d’affirmer la nécessité de développer des outils adaptés au diagnostic d’autisme dans un contexte de cécité afin d’éviter les erreurs de diagnostic et de proposer une prise en charge réellement adaptée aux besoins de chaque patient.»

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Les Gnawas d’Essaouira

 

On les considère communément comme des descendants d’esclaves subsahariens à travers le Maghreb. Mais les Gnawa sont bien plus que cela : musiciens aujourd’hui reconnus dans le monde entier, ils sont aussi des devins et des guérisseurs respectés dans leurs sociétés.

Source : https://www.cairn.info/revue-africultures-2006-2-page-158.htm

Extrait article :
“Des devins et des guérisseurs respectés
Autre facteur d’intégration important : la reconnaissance et le respect dont jouissent les Gnawa en tant que devins et guérisseurs. Ces fonctions sont généralement remplies par une femme. On l’appelle chouwwafa ou moqaddma au Maroc et dans l’ouest algérien, arifa en Tunisie et dans le sud algérien où se pratique le rituel du diwan, très proche de la hâdra des Gnawa.
La hâdra, c’est la « mise en présence des esprits » au cours d’une cérémonie de possession appelée lîlâ (« nuit ») car elle dure du coucher au lever du soleil. On parle aussi de derdeba (« tumulte ») car ce rituel musical est effectivement très bruyant.
Le culte pratiqué par les Gnawa est trop complexe et diversifié pour être ici décrit en détail. Schématiquement, il s’agit d’un rituel cosmogonique reconstituant la Création, et permettant aux humains de communiquer momentanément avec les entités supra naturelles. Ces « esprits », masculins ou féminins, parfois assimilés à des anges plus ou moins déchus, sont appelés mlouk (pluriel de melk) et il en existe
un grand nombre. Chaque adepte ne peut être « chevauché » (possédé) que par un seul melk ou une catégorie, une mhala (escorte) de mlouk.

Rituel, musique et transe
Chaque melk est associé à une couleur symbolique, celle du halo qu’il occupe parmi les sept (comme les couleurs de l’arc-en-ciel) qui entourent l’univers naturel. Le rituel de la hâdra consiste à franchir tour à tour la porte de chacun de ces « anneaux » concentriques, symbolisés par de grands foulards de soie de couleurs différentes dont la moqaddma ou son partenaire masculin (souvent son mari) le moqaddem s’enveloppent pendant la danse avant de s’en débarrasser. Cette phase de transes successives n’intervient qu’au cours de la cinquième et dernière partie de la lîlâ. Il peut d’ailleurs arriver que les officiants décident d’arrêter la cérémonie avant cette étape, jugeant qu’elle a échoué, pour des raisons qui sont tenues secrètes, mais qui sont évidemment en rapport avec la musique.
En effet, la hâdra est un rituel avant tout « auditif », car même si les autres sens sont mis à contribution, la musique ne doit jamais cesser d’y entretenir et d’y faire monter la tension vers l’au-delà.
Tout commence par l’aâda, une procession des Gnawa au son des grands tambours à deux peaux ganga. Pour le plus grand bonheur des enfants et sous les youyous des femmes groupées sur les terrasses, on promène à travers la ville la bête (boeuf ou mouton, au choix et selon les moyens) qui sera sacrifiée au cours de la cérémonie. Celle-ci a lieu dans la cour de la zaouïa (sanctuaire des Gnawa) lors des grandes
fêtes dédiées à leur saint patron Sidna Bilal, durant le mois précédant le Ramadan. Le reste de l’année, elle peut se tenir à tout moment dans la cour d’un riche croyant désireux de s’attirer les précieuses bénédictions des Gnawa, qui offre la bête du sacrifice et en profite pour régaler son entourage et ses voisins. Aux tambours se joignent ensuite les qraqabou ou « crotales », du nom de ce redoutable serpent.
Ce sont d’énormes castagnettes en métal (jadis en coeur de palmier) et en forme de « 8 », dont le jeu exige beaucoup de contrôle, d’endurance, de force musculaire et de virtuosité rythmique. Elles ne cesseront presque jamais de retentir d’une façon obsessionnelle durant la lîlâ. Cependant, l’instrument principal est le grand luth à trois cordes guembri, au son de basse profonde, appelé aussi dans le sud marocain hajjouj, ou parfois sentir, du nom du génie qui l’habite. Cet instrument puissant, à la fois fruste et ingénieux (sa caisse est un simple demi-tronc d’arbre évidé) est à l’évidence d’origine ouest-africaine : une version géante du ngoni mandingue ou du xalam des Wolof. C’est à la fois un cordophone, un membranophone et un idiophone : tandis que le pouce et l’index pincent les cordes, les autres doigts frappent la peau de chèvre qui sert ainsi de table d’harmonie et de tambour en même temps. Le long manche cylindrique se termine, comme celui des cordophones ouest-africains,par une plaque de fer-blanc dans laquelle sont percés des trous munis d’anneaux qui tintinnabulent
et grésillent suivant les vibrations des cordes et les mouvements du musicien-danseur. En effet, le joueur de guembri n’estpas n’importe qui. Il est le mââlem, à la fois « maître-musicien » et « maître de cérémonie », aussi important dans le déroulement de la lîlâ que le couple des « officiants » – le moqaddem et la moqaddma.
Contrairement aux apparences, même s’il est souvent couvert par le bruissement assourdissant des crotales, c’est le son plus faible mais
très riche du guembri qui réveille et attirera et hypnotisera les génies jusqu’à les convaincre de descendre parmi les gens de ce bas  monde…
D’ailleurs lorsqu’un(e) adepte est entré(e) en transe, il suffit en général que le mââlem cesse de jouer – de sa propre initiative ou sur l’ordre les officiants – pour qu’il ou elle revienne à son état normal.”

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